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伊春市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法

发布日期:2019.06.25 来源: 伊春市医疗保障局

第一条  为加快推进我市基本医疗保障体系建设,进一步增强医疗保险公平性,提高医疗保障能力,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于大力推进落实医疗保险市级统筹工作的通知》等法律法规、文件,结合我市实际,制定本办法。

第二条  伊春市行政区域内用人单位的职工及愿意参加职工医疗保险并自行全额缴费的人员全部纳入城镇职工医疗保险统筹范围,实行市级统筹,分级管理。

第三条  实行职工医疗保险市级统筹后,参加基本医疗保险的单位、人员可同时参加大额补助医疗保险,参加大额补助医疗保险的单位必须全员参保。

第四条  医疗保障部门是医疗保障的行政管理部门,负责医疗保险管理工作,并根据各年度基金运行情况适时调整相关政策;财政、审计、税务等有关部门在各自的职责范围内负责相关工作。

第五条  职工基本医疗保险费的缴纳按国家有关规定执行,医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

(一)基本医疗保险缴费基数按职工工资总额确定,用人单位缴费比例为6%,职工个人按照工资总额的2%缴费,退休人员个人不缴费。

(二)大额补助医疗保险统筹基金由个人与其所在单位分担,缴费标准为204元/人·年,其中个人缴纳60元,单位缴纳144元。

第六条  一次性安置的全民职工及混岗人员连续实际缴费15年以上且达到法定退休年龄后可不再缴费;实际缴费不满15年的,可一次性趸缴或按年继续缴费至15年。

一次性安置的全民职工及混岗人员实行医保制度改革后、实行医疗保险制度改革至一次性安置前的工龄视同实际缴费年限。

第七条  灵活就业人员参加职工医疗保险的实际缴费满15年且达到法定退休年龄后与企业退休职工享受同等医疗保险待遇;未到达法定退休年龄的,需继续缴费至法定退休年龄。

第八条  企业破产时,由破产企业按照《中华人民共和国破产法》及有关规定,由企业偿还欠缴医疗保险费后,以上年度退休人员人均医疗费用支出为标准,一次性为退休人员缴足10年的基本医疗保险费后,其退休人员可继续享受参保职工医疗保险待遇。

第九条  用人单位和职工必须按规定及时足额缴纳基本医疗保险费和大额补助医疗保险补助费。缴费中断时,统筹基金停止支付其医疗费用。个人账户有结余的可继续使用;单位恢复缴费并补齐欠缴部分后,可重新享受医疗保险待遇。但欠缴部分按有关规定加收滞纳,滞纳金纳入统筹基金。

第十条  城镇职工基本医疗保险实行调剂金制度。实行城镇职工基本医疗保险市级统筹之后,基金管理实行调剂金制度,调剂比例为当年医疗保险费征收总额的10%。

第十一条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。参保人员个人账户除个人缴纳的2%划入外,用人单位缴费划入个人账户的具体比例按职工年龄因素确定。

第十二条  医疗保障经办机构为参保职工建立个人账户,职工个人医疗账户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工工作发生变动等情况时,凭有关证明到医疗保障经办机构办理医疗保险转移或注销手续。

第十三条  医疗保险基金支付范围

(一)个人账户支付范围:门诊医疗费、定点零售药店的药费,超支自负,其中在市级医疗保险定点零售药店购药时不受参保地域限制。  

(二)统筹账户基金支付范围及在本统筹地区发生的:用于支付起付标准以上,最高支付限额以下的住院费用;门诊慢性病的医疗费用;单项、单次100元以上的特殊检查和特殊治疗的医疗费用。  

(三)大额补助医疗保险支付范围:核销范围内超出基本医疗保险最高支付限额以上低于大额补助医疗保险最高支付限额以下的医疗费用。

第十四条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第十五条  医疗保险待遇标准

(一)住院起付标准:住院起付标准按一次性住院结算,一级医院起付标准为300元、二级医院起付标准为400元、三级医院起付标准为500 元。职工在一个年度内多次住院,依次递减 100 元,降低到 100 元为止,起付标准以下的医疗费用,由职工个人自付或由个人账户支付。  

(二)住院核销比例:参保职工住院治疗发生的医疗费用在最高支付限额以下、起付标准以上、“三个目录”以内的医药费,个人也要负担一定比例。具体比例为:一级医院自付10 %、二级医院自付15 %、三级医院自付20 %。退休人员医疗费用个人自付比例按照上述标准相应减少3个百分点。乙类药品的自付比例为15%。跨年度住院的,医疗费用连续累计,按出院日期享受年度医保待遇。  

(三)外转住院人员核销标准:外转住院人员发生的医疗费核销先自付10%,然后按本市三级医院标准核销。  

(四)异地居住人员核销标准。异地居住人员就医费用与本地同等医疗机构享受同等核销比

(五)一次性医用材料及特殊医用材料按诊疗项目的最高支付限额和自付比例执行。 

第十六条  医疗保险最高支付限额

(一)在一个医疗保险年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为80000元。

(二)超出基本医疗保险最高支付限额以上的合规费用进入大额补助医疗保险核销,大额补助医疗保险最高支付限额为100000)元/人·年,核销比例为70%。

第十七条  门诊慢性病种类及核销标准:

(一)糖尿病合并症封顶线为5000元/人·年;

(二)活动性结核病核封顶线为5000元/人·年;

(三)异体器官组织移植术后封顶线60000元/人·年;

(四)癌症封顶线为30000元/人·年;

(五)尿毒症(血液透析、腹膜透析)封顶线为60000元/人·年;

(六)慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)封顶线6000元/人·年;

(七)肺源性心脏病(慢性心力衰竭)封顶线5000元/人·年;

(八)脑出血、脑梗塞后遗症(改为脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)封顶线为5000元/人·年;

(九)肝硬化(改为肝硬化失代偿期)封顶线为6000元/人·年。

(十)类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)封顶线为3000元/人·年;

(十一)慢性阻塞性肺疾病封顶线为3000元/人·年;

(十二)严重精神障碍疾病封顶线为3000元/人·年;

(十三)血友病封顶线为3000元/人·年;

(十四)癫痫封顶线为3000元/人·年;

(十五)系统性红斑狼疮封顶线为3000元/人·年;

(十六)房颤封顶线为3000元/人·年;

(十七)高血压(Ⅲ期以上)封顶线为3000元/人·年;

(十八)再生性障碍性贫血封顶线为3000元/人·年;

(十九)冠心病(心功能不全3级以上)封顶线为5000元/人·年;

(二十)风湿性心脏病(心功能不全3级以上)封顶线为5000元/人·年;

门诊慢性病设定起付线为600元。核销比例与职工住院核销比例相同,其中尿毒症血液透析在统筹区域内定点医疗机构治疗的实行病种付费。

第十八条  调剂金的使用

(一)调剂金原则上每半年申请下拨一次。对于原单位存在欠缴的用人单位,原则应该一次性补缴;确有困难的应制定补缴计划,按年度补缴。当期出现基金缺口时使用结余基金解决,结余基金不足时可以申请使用调剂金解决。

(二)申请调剂金时,由参保单位将基金收支等情况报市医疗保障经办机构初审合格后,经市医疗保障行政部门审核同意,下拨调剂金。

(三)申请使用的调剂金额度原则上不得超过上解额度,仍然不足时,按照各参保单位承担40%,调剂金承担60%的比例共同分担。

(四)有下列情形之一的,超出上解调剂金的医疗费用,调剂金不予承担,由地方自行负责:

1.对于扩大享受医疗保险待遇人员范围的单位;

2.待遇水平高于本办法标准的单位(如核销比例,慢性病病种等);

3.经审核不合理的医疗费用支出。

第十九条  基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则执行按照《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)执行。

第二十条  医疗保险基金分别设立基本医疗保险统筹基金账户、基本医疗保险个人基金账户、大额医疗保险统筹基金账户、公务员补助医疗保险基金账户。按照划定的各自支付范围,分别核算、分别管理,不得互相挤占。

第二十一条  社会医疗保障经办机构要定期向医疗保障、财政等有关部门通报医疗保险制度的运行情况和医疗保险基金的运营情况,并接受审计部门的审计。 

第二十二条  参保人员确需市外诊治的,实行逐级转诊制度。

第二十三条  急诊和经批准转诊转院人员及未实行直接结算的异地居住人员的医疗费用,由单位代办员持相关材料按月到医疗保险经办机构核销。

第二十四条  定点医疗机构和定点零售药店凭相关资料按月到医疗保障经办机构统一办理资金划转手续。

第二十五条  全市统一使用《黑龙江省金保工程医疗保险信息系统》进行待遇支付,在全市范围内统一使用社会保障卡就医直接结算。加快推进、有序开通实行与外省医疗保险费用的即时结算。

第二十六条  任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉,有权处理的部门应及时处理。对违反《社会保险法》隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金的行为,经查证属实的,由医疗保障及相关部门责令追回医疗保险基金。 

第二十七条  任何单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出和医疗保险待遇的,按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定执行;构成犯罪的,移送司法机关,依法追究刑事责任。

第二十八条  本《办法》自2020年1月1日)起施行。自本办法施行之日起,原《伊春市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》(伊政规【2016】2号)同时废止。